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(续)哈尔滨北龙汤泉休闲酒店“8•25”重大火灾事故调查报告

http://www.fire.hc360.com2019年06月28日09:45 来源:黑应急发〔2019〕12号T|T

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    接上

    二、事故发生及报告经过

    8月24日晚,共有115名客人入住北龙汤泉酒店。8月25日4时20分左右,北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水,走出E区北门便闻到烧焦气味,观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救,并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后,电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后,先跑到E区北门观察,确认发生火情后,到消控室通知消控员吕永胜。

    4时27分51秒,哈尔滨市公安局110指挥中心接到住宿旅客报警,称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4时29分10秒,哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。

    6时40分开始,哈尔滨市政府政务值班室相继接到市110指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后,立即向市政府相关领导报告,并通过《黑龙江省政府应急平台》向省政府总值班室报告了事故信息。

    三、应急救援及善后情况

    (一)自救互救情况

    火灾发生后,消控员吕永胜试图启动消防水系统实施自动灭火,但由于消防控制室主机存在总线故障,与消防水泵无法联动,无法实施自动灭火。吕永胜又到水泵房试图手动启动灭火系统,但喷淋系统和消火栓内均无水,消防灭火系统完全处于瘫痪状态,使得初期火灾未得到有效控制。当班保安员利用灭火器自发进行灭火,因火场内部烟雾较大、火势猛烈,未能抵近起火点,灭火自救未能成功。

    (二)应急响应情况

    4时29分10秒,哈尔滨市消防指挥中心接到报警后,于4时29分48秒,调派太阳岛消防中队赶赴现场实施救援,并陆续增派邻近的世贸、爱建、利民、道外消防中队增援。4时27分51秒,市公安局110指挥中心接到报警后,于4时30分15秒将火警通报给市消防指挥中心,4时31分26秒向太阳岛派出所下达出警指令,并陆续增派松北公安分局、松北交警大队迅速赶赴现场维持秩序,保障应急救援工作有序开展。

    4时54分,哈尔滨市120急救中心调派松北分中心救护车赶赴火灾现场开展医疗急救。随着伤员人数增加,又相继调派市第一医院、市红十字中心医院分中心和应急小分队救护车,赶赴现场抢救和转运伤员。5时53分,太阳岛风景区管理局调集人员赶赴现场开展协助救援,共疏散安置被救出人员63名。

    事发后,哈尔滨市政府立即启动《哈尔滨市火灾事故应急预案》,省委常委、哈尔滨市委书记王兆力,哈尔滨市委副书记、市长孙喆第一时间赶到火灾现场,指挥抢险救援,并对相关工作进行了部署。现场成立了火灾事故处置工作领导小组,由哈尔滨市委书记、市长担任组长,市委、市政府副职担任医疗救治、现场清理、新闻发布、事故调查、善后处置和综合保障6个工作小组组长。调集各方力量,全力开展现场灭火和人员搜救,松北区政府积极配合市政府各工作小组开展工作。

    (三)消防救援情况

    4时56分,太阳岛消防中队第一个到达火灾事故现场,并组织攻坚组深入楼内强行内攻,疏散、搜救被困人员,并及时向消防支队全勤指挥部反馈火场形势。5时13分,世贸、爱建中队增援力量相继到达现场,展开灭火搜救。5时25分,消防支队全勤指挥部及道外、利民中队也到达火灾现场。经全力扑救,火势于25日6时30分得到有效控制,7时50分大火被彻底扑灭,共抢救疏散遇险群众80余人,搜救被困人员20人、遇难人员19人。在火灾扑救中,消防部门共出动8个中队、1个战勤保障大队,40辆消防车,148名指战员,6只搜救犬到场实施救援。

    (四)伤员救治情况

    本次救援共出动救护车7辆,转运伤员13人(哈尔滨市第一医院9人、市第五医院3人、哈尔滨医科大学附属第一医院1人),另有11人自行前往哈尔滨市第一医院就诊。接收伤员的医院及时开通急诊绿色通道,全力救治伤员。哈尔滨市心理危机干预救援队及时到达医院,对伤病员开展心理危机疏导,安抚和稳定伤员及家属。8月25日13时,1名伤员经医治无效死亡。

    (五)善后处置情况

    事故发生后,哈尔滨市委、市政府按照国家和省有关工作要求,积极开展善后处置工作。事发当日成立了善后处置工作组,分别组成遇难者家属接待专班和伤者家属接待专班,每个接待专班配备1名律师,为死伤者家属提供法律需求援助,并设立了家属接待中心和接待电话。工作组尽最大努力,调集各方资源,组织医疗专家组对受伤人员进行全面救治。8月31日,20名遇难者遗体全部火化。9月29日,涉事企业与遇难者家属签订赔偿协议,善后处置工作结束。

    四、事故原因及性质

    (一)事故直接原因

    1.起火原因

    经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路,形成高温电弧,引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。

    2.火灾蔓延扩大原因

    (1)火灾发生前一日,北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住E区三层常闭式防火门,使其始终处于敞开状态。起火后,塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟,迅速通过敞开的防火门进入E区三层客房走廊,短时间内充满整个走廊并渗入房间,封死逃生路线,导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭,很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。

    (2)酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态,消火栓系统管网无压力水,自动灭火系统处于瘫痪状态。

    (3)起火后,北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情,随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情,但酒店工作人员仅层层上报领导,均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时,已是酒店发现火情9分钟后,延误了最佳灭火救援时间。

    (二)事故间接原因

    1.北龙汤泉酒店消防安全管理混乱,消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠,自酒店开始建设直至投入使用,始终存在违法违规行为,消防安全管理极为混乱,最终导致事故发生。

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