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安监总局发布昆山“8·2”爆炸事故调查报告

http://www.fire.hc360.com2015年01月16日10:47 来源:国家安全监管总局作者:安全监管总局人事司T|T

    (3)反应放热:根据现场条件,利用化学反应热力学理论,模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应,在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下,可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。

    桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下,可发生“铝热反应”,释放大量热量使体系的温度进一步增加。

    放热反应方程式:

    2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

    4Al+3O2=2Al2O3

    2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

    4.助燃物。

    在除尘器风机作用下,大量新鲜空气进入除尘器内,支持了爆炸发生。

    5.空间受限。

    除尘器本体为倒锥体钢壳结构,内部是有限空间,容积约8立方米。

    (二)管理原因。

    1.中荣公司无视国家法律,违法违规组织项目建设和生产,是事故发生的主要原因。

    (1)厂房设计与生产工艺布局违法违规。

    事故车间厂房原设计建设为戊类,而实际使用应为乙类,导致一层原设计泄爆面积不足,疏散楼梯未采用封闭楼梯间,贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计,是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密,作业工位排列拥挤,在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线,在13米长的生产线上布置有12个工位,人员密集,有的生产线之间员工背靠背间距不到1米,且通道中放置了轮毂,造成疏散通道不畅通,加重了人员伤害。

    (2)除尘系统设计、制造、安装、改造违规。

    事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》(GB/T15605-2008)要求设置泄爆装置,集尘器未设置防水防潮设施,集尘桶底部破损后未及时修复,外部潮湿空气渗入集尘桶内,造成铝粉受潮,产生氧化放热反应。

    (3)车间铝粉尘集聚严重。

    事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米,轮毂中心距离吸尘罩500毫米,每个吸尘罩的风量为600立方米/小时,每套除尘系统总风量为28800立方米/小时,支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》(GB17269-2003)规定的23米/秒支管平均风速计算,该总风量应达到31850立方米/小时,原始设计差额为9.6%。因此,现场除尘系统吸风量不足,不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时,企业未按规定及时清理粉尘,造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多,加大了爆炸威力。

    (4)安全生产管理混乱。

    中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范,盲目组织生产,未建立岗位安全操作规程,现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度,无隐患排查治理台账。风险辨识不全面,对铝粉尘爆炸危险未进行辨识,缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训,安全生产教育培训责任不落实,造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。

    (5)安全防护措施不落实。

    事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》(GB50058-1992)规定,均不防爆,电缆、电线敷设方式违规,电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集,岗位粉尘防护措施不完善,未按规定配备防静电工装等劳动保护用品,进一步加重了人员伤害。

    2.苏州市、昆山市和昆山开发区安全生产红线意识不强、对安全生产工作重视不够,是事故发生的重要原因。

    (1)昆山开发区不重视安全生产,属地监管责任不落实,对中荣公司无视员工安全与健康、违反国家安全生产法律法规的行为打击治理严重不力,没有落实安全生产责任制,没有专门的安全监管机构,对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决,落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不认真、不彻底;未能吸取辖区内曾发生的多起金属粉尘燃爆事故教训,未能举一反三组织全面排查、消除隐患。

    (2)昆山市忽视安全生产,安全生产责任制不落实,对区镇和部门安全生产考核工作流于形式,组织安全检查、隐患排查治理不深入、不彻底,未认真落实国务院安委办部署的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作;对所属区镇和部门在行政审批、监督检查方面存在的问题失察;未能吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训,未能举一反三组织全面排查,消除隐患。

    (3)苏州市对安全生产工作重视不够,贯彻落实国家和江苏省安全生产工作部署要求不认真、不扎实,对国务院安委办要求开展的铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作部署不明确、督促检查不到位,对安全监管部门未及时开展专项治理工作失察。对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力,未按要求检查隐患排查治理体系建设工作落实情况。

    3.负有安全生产监督管理责任的有关部门未认真履行职责,审批把关不严,监督检查不到位,专项治理工作不深入、不落实,是事故发生的重要原因。

    (1)安全监管部门。

    昆山开发区经济发展和环境保护局(下设安全生产科)履行安全生产监管职责不到位,安全培训把关不严,专项检查不落实。工贸企业安全隐患排查治理工作不力,铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作落实不到位,对辖区涉及铝镁粉尘企业数量、安全生产基本现状等底数不清、情况不明,未能认真吸取辖区内发生的多起金属粉尘燃爆事故教训并重点防范。对中荣公司安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理及应急管理等监管不力,未能及时发现和纠正中荣公司粉尘长期超标问题,未督促该企业对重大事故隐患进行整改消除,对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。

    昆山市安全监管局铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不深入、不彻底,未按照江苏省相关要求对本地区存在铝镁粉尘爆炸危险的工贸企业进行调查并摸清基本情况,未对各区(镇)铝镁制品机加工企业统计情况进行核实,致使中荣公司未被列入铝镁制品机加工厂企业名单、未按要求开展专项治理。安全生产检查工作流于形式,多次对中荣公司进行安全检查均未能发现该公司长期存在粉尘超标可能引起爆炸的重大隐患,对中荣公司长期存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。对辖区内区(镇)安全监管部门未认真履行监管职责的问题失察,对昆山开发区发生的多起金属粉尘燃爆事故失察,未认真吸取事故教训并重点防范。

    苏州市安全监管局未按要求及时开展铝镁制品机加工企业安全生产专项治理,未制定专项治理方案,工作落实不到位,对各县区落实情况不掌握。督促各县区开展冶金等工商贸行业企业粉尘爆炸事故防范工作不认真、不扎实,指导检查不到位。

    江苏省安全监管局督促指导苏州市、昆山市铝镁制品机加工企业安全生产专项治理工作不到位,没有按照要求督促、指导冶金等工商贸行业企业全面开展粉尘爆炸隐患排查治理工作。

    (2)公安消防部门。

    昆山市公安消防大队在中荣公司事故车间建筑工程消防设计审核、验收中未按照《建筑设计防火规范》(GBJ16-87,2001年修订版)发现并纠正设计部门错误认定火灾危险等级的问题,简化审核、验收程序不严格。对中荣公司日常监管不到位,未对中荣公司进行检查。对江苏省公安厅消防局2013年部署的非法建筑消防安全专项整治工作落实不力,未排查出中荣公司存在的问题。

    苏州市公安消防支队未落实江苏省公安厅消防局关于内部审核、验收审批的有关要求,未能及时发现和纠正昆山市消防大队在建筑消防设计审核、验收和日常监管工作中存在的问题,对昆山市公安消防大队消防监管责任不落实等问题失察。监督指导昆山市公安消防大队开展非法建筑消防安全专项整治工作不力。

    (3)环境保护部门。

    昆山开发区经济发展和环境保护局环境影响评价工作不落实,未发现和纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。对中荣公司事故车间除尘系统技术改造未进行竣工验收、除尘系统设施设备不符合相关技术标准即投入运行等问题,监督检查不到位,未及时向上级环境保护部门报告组织验收,也未督促企业落实整改措施。对中荣公司事故车间的粉尘排放情况疏于检查,未对除尘设施设备是否符合相关技术标准及其运行情况进行检查。

    昆山市环境保护局未发现并纠正中荣公司事故车间未按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投产运行等问题。未履行环境保护设施竣工验收职责,未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施即除尘系统技术改造组织竣工验收。未按要求对被列为重点污染源的中荣公司除尘设施设备的运行及达标情况、铝粉尘排放情况进行检查监测。对昆山开发区环保工作监督检查不到位。

    苏州市环境保护局未按规定对中荣公司新增两条表面处理轮圈生产线建设项目环保设施组织竣工验收,对被列为市级重点污染源的中荣公司铝粉尘排放情况抽查、检查不到位,对昆山市环保工作监督检查不到位。

    (4)住房城乡建设部门。

    昆山开发区规划建设局对所属的利悦图审公司开发区办公室审查程序不规范、审查质量存在缺陷等问题失察,未按照《建筑设计防火规范》(GBJ16-87,2001年修订版)将厂房火灾危险类别核准为乙类,而是核准为戊类,审查把关不严。

    昆山市住房城乡建设局质量监督站在中荣公司事故车间竣工验收备案环节不认真履行职责,在备案前置条件不符合有关规定的情况下违规备案。

    昆山市住房城乡建设局对下属单位工程建设项目审批工作监督指导不力,对中荣公司工程建设项目审查环节把关不严、违规备案等问题失察。

    4.江苏省淮安市建筑设计研究院、南京工业大学、江苏莱博环境检测技术有限公司和昆山菱正机电环保设备有限公司等单位,违法违规进行建筑设计、安全评价、粉尘检测、除尘系统改造,对事故发生负有重要责任。

责任编辑:宁勇

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